• Archives

  • Categories

Approach to a patient with acute pancreatitis: abdominal pain

General considerations
Pancreatic inflammatory disease may be classified as (1) acute pancreatitis or (2) chronic pancreatitis. The pathologic spectrum of acute pancreatitis varies from interstitial pancreatitis, which is usually a mild and self-limited disorder, to necrotizing pancreatitis, in which the extent of pancreatic necrosis may correlate with the severity of the attack and its systemic manifestations.

The incidence of pancreatitis varies in different countries and depends on cause [e.g., alcohol, gallstones, metabolic factors, and drugs ]. The estimated incidence in the United States is increasing and is now estimated to be 70 hospitalizations/100,000 persons annually, thus resulting in >200,000 new cases of acute pancreatitis per year.
Approach to the patient : Abdominal pain
Abdominal pain is the major symptom of acute pancreatitis. Pain may vary from a mild  and tolerable discomfort  and more commonly to severe, constant and incapacitating distress. Characteristically, the pain, which is steady and boring in character, is located in the epigastrium and periumbilical region often radiates to the back as well as  to the chest, flanks, and lower abdomen. The pain is frequently more intense when the patient is supine, and patient may obtain some relief by sitting with the truck flexed and knees drawn up. Nausea, vomiting and abdomial distention due to gastric and intestinal hypomotility and chemical perionitis are also frequent complaints
Physical examination frequently reveals a distressed and anxious patient. Lower grade fever, tachycardia, and  hypotension are failly common. Shock is’t unusual. Jaundice occurs infrequently, when present, it usually due to edema of the head of the pancreas with compression of the intrapancreatic portion of the comon bile duct. Erythematous skin nodules due to subcutaneous fat necrosis may occur. There are pulmonary  findings, pleural effusion, basilar rales and atelectasis. Abdominal tenterness and muscle rigidity are present to a variable degree. Bowel sounds are usually diminished or absent. A enlarged pancreas with wall of necrosis of pseudocyst may be palpable in the upper abdomen later in the disease course ( i.e: four to six weeks). A faint blue discorloration around the umbilicus ( Cullen’s sign) may occur as the result of hemoperitoneum, and a blue-red-purple or green-brown discorloration of the flans ( Tunner’s sign) reflects tissue catabolism of hemoglobin. The latter two findings, which are uncommon, indicate the presence of severe necrotizing pancreatitis.

Advertisements

Acute pancreatitis

Hemorrhagic pancreatitis - This 40-year-old wo...

Hemorrhagic pancreatitis – This 40-year-old woman complained of worsening epigastric pain of five days’ duration. On examination, she had hypotension, a board-like abdomen, and extensive ecchymoses over her right loin. (Photo credit: Wikipedia)

I, Defind:

Acute panceatitis is a sudden inflammation of the panceas.
II, The most COMMON symtoms and signs include:
Epigastric pain radiation to the back
Nausea, vomiting
Diarrhea
Loss of appetite
fiver, chills
hemodynamic instability, which include shock
Tachycardia ( heart beat > 100 c/min)
respiratory distress
peritotitis
III, Signs which are less common:
Cullen’s sign
Grey-Tunner sign
Pleural effusion ( fluid in the pleural cavity)
Mayo-Robson sign’s
IV, Other conditions to consider are:
Pancreas pseudocyst
Pancreas dysfunction
Pancreas cancer
Note: Abdominal pain may be the sole symtom !
V, Etiology
Alcohol and gallstones are most common causes.

Acute pancreatitis with Cullen’s sign: This 36...

Acute pancreatitis with Cullen’s sign: This 36-year-old man presented with a four-day history of severe epigastric pain following an alcoholic binge. His serum amylase level was 821 U/L, and an abdominal CT scan showed marked inflammatory changes in his pancreas, omentum, and surrounding mesentery. (Photo credit: Wikipedia)

GIẢI PHẪU TỤY

Tụy ( pancreas) là tạng nằm ngoài khoang phúc mạc. Nằm trước khối cơ thành sau ổ bụng. Bắt ngang qua cột sống, cực phải ( đầu tụy) bắt đầu từ tá tràng, cực trái ( đuôi tụy) kết thúc ở lách.
Image
Tụy được chia thành 5 phần: mỏm tụy ( uncinate process), đầu tụy, cổ tụy, thân tụy và đuôi tụy, chỉ có đuôi tụy nằm giữa 2 lá của phúc mạc, nằm trong mạc nối tỳ-thận, còn lại nằm sau phúc mạc thành sau.
Đầu tụy: nằm trong góc tá tràng ( chỗ gấp khúc giữa khúc I và khúc II tá tràng, có dạng chữ C).
Mỏm tụy: liên tiếp với đầu tụy ở phía dưới, nằm phía trước động mạch chủ bụng và sau động mạch mạc treo tràng trên.
Cổ tụy: liên tiếp với đầu tụy ở phía giữa ( gần trục giữa hơn đầu tụy), nằm trên động mạch mạc treo tràng trên. cổ tụy và mỏm tụy đã bao quanh động mạch mạc treo tràng trên. Cổ tụy còn nằm giới vị trí tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch lách hợp nhất thành tĩnh mạch cửa ( portal vein)
Thân tụy: là phần liên kết cổ tụy với đuôi tụy.
Đuôi tụy: là phần cuối của tụy, được bọc bởi 2 lá của mạc nối thận-tỳ ( splenorenal ligament)
Image
Dịch tụy được dẫn ra ngoài bởi 2 ống tuy: ống tụy chính và ống tụy phụ. Ống tụy chính chạy dọc chiều dài tụy và kết hợp với ống mật chủ ( bile duct) tạo thành bóng Vater trước khi đổ vào thành của tá tràng( khúc II tá tràng). Ống tụy phụ thu nhận dịch tụy ở đầu và mỏm tụy đổ vào lỗ tụy phụ, lỗ này nằm phía trên lỗ đổ của bóng vater 1 chút. Quanh lỗ đổ của bóng Vater có cơ vòng Oddi bao quanh, điều tiết lượng mật và dịch tụy đổ xuống tá tràng.
Ống tụy chính và ống tụy phụ có liên thông với nhau ở trong tụy. Và chúng có nguồn gốc phôi thai khác nhau. 1 từ mạc treo vị bụng, 1 từ mạc treo vị lưng ( đoạn ruột trước-the foregut)
Cấp máu cho tụy:
Image
Tụy được cấp máu trực tiếp từ 6 động mạch:

– động mạch tá tụy trên trước
– động mạch tá tụy trên sau
– động mạch tá tụy dưới trước
– động mạch tá tụy dưới sau
– động mạch lưng tụy ( hay động mạch sau tụy, lưng ám chỉ mặt lưng)
– động mạch tụy lớn
Trong đó, động mạch tá tụy trên trước và sau tách ra từ động mạch vị tá tràng trên, 1 nhánh của động mạch thân tạng ( celiac artery). Động mạch tá tụy dưới trước và sau xuất phát từ động mạch vị ta tràng dưới, 1 nhánh của động mạch mạc treo tràng trên. Động mạch lưng tụy và động mạch tụy chính xuất phát từ động mạch lách.
Một vài cấu trúc liên quan đến tụy đáng lưu ý:
– tụy nằm sau lá thành phúc mạc, trừ đuôi tụy !
– tụy nằm ở tầng trên của khoang phúc mạc ( trên gốc mạc treo đại tràng ngang)
– tụy được câp máu từ 2 nhánh của động mạch chủ bụng: động mạch thân tạng và động mạch mạc treo tràng trên
– ống mật xuyên vào mặt lưng của đầu tụy để hợp nhất với ống tụy chính ở trong tụy rồi tạo thành bóng Vater ở trong tụy, và đổ vào khúc II tá tràng qua 1 lỗ ở thành tá tràng được bọc bởi cơ vòng Oddi ( liên quan đến cơ chế sinh lý tiết mật và dịch tụy)
– Động mạch lách nằm ở bờ trên của tụy, và nằm sau khoang phúc mạc, sau đó đi cùng với đuôi tụy trong mạc nối thận-tỳ để cấp máu cho lách và tỏa ra các nhánh cấp máu cho dạ dày ( các nhánh này đi trong mạc nố vị-tỳ)
Tài liệu tham khảo:
Gray’s anatomy for students 2nd Edition